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對癥施策 綜合治療食管癌

2019-05-17 17:20  本文來源:中國消費者報 作者:雁鳴

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  中國消費者報·中國消費網報道  國家癌癥中心、中國醫學科學院腫瘤醫院內科副主任醫師許建萍強調,在臨床實踐中,對食管癌患者應遵循個體化綜合治療原則,即根據患者的機體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍和發展趨向,有計劃、合理地應用現有的治療手段,以期最大幅度根治、控制腫瘤和提高治愈率,改善患者的生活質量。

  手術治療是可切除食管癌的首選治療方法。術前應進行準確的TNM分期。手術方式是進行腫瘤完全性切除、消化道重建和胸、腹兩野或頸、胸、腹三野淋巴結清掃。

  手術適應癥患者為I、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌患者;放療后復發,無遠處轉移,一般情況能耐受手術者;全身情況良好,有較好的心肺功能儲備;對較長的鱗癌估計切除可能性不大,而病人全身情況良好者,可先采用術前放化療,待瘤體縮小后再做手術。

  食管癌切除手術入路包括單純左胸切口,右胸和腹部兩切口,頸、胸、腹三切口,胸腹聯合切口等手術方式。目前,臨床上采用經右胸的兩切口或三切口入路最常見,因其更符合腫瘤學原則。消化道重建的部位也因為食管癌的位置而有所不同,食管下段癌的吻合口部位通常在主動脈弓上,而食管中段或上段癌則吻合口多選擇頸部。消化道重建中最常用的食管替代物是胃,也可根據病人個體情況選擇結腸和空腸。吻合口瘺是較嚴重的術后并發癥之一,其他并發癥包括吻合口狹窄、乳糜胸、喉返神經損傷等。對于晚期食管癌無法手術者,為改善生活質量,可進行姑息性減狀手術,如食管腔內置管術、胃造瘺術等。

  放射治療是食管癌綜合治療的重要組成部分。我國大多數食管癌患者就診時已屬中晚期,失去根治性手術切除的機會。同時,食管癌患者絕大多數為鱗狀細胞癌,對放射線相對敏感。對此,需要采用術前放射治療聯合手術或根治性放化療的綜合治療模式改善患者的生存狀態。

  化學藥物治療也是食管癌的重要治療方式。早期食管癌的臨床癥狀不明顯,難以發現,大多數食管癌患者在確診時已為局部晚期或存在遠處轉移。因此,以控制播散為目的的化療在食管癌的治療中占有重要地位。

  化療適應癥患者主要分為三類:第一,新輔助化療。新輔助化療有利于腫瘤降期、消滅全身微小轉移灶,并觀察腫瘤對該方案化療的反應程度,指導術后治療。對于食管鱗癌患者,由于目前新輔助化療證據不足,建議進行術前放化療效果更佳。對于可手術切除的食管下段及胃食管結合部腺癌患者,進行新輔助化療能夠提高5年生存率,而不增加術后并發癥和治療相關死亡率。第二,術后輔助化療。對術后病理證實區域淋巴結轉移的患者,可選擇進行2至3個周期術后輔助化療。對術前進行新輔助化療并完成根治性手術的患者,術后可沿用原方案進行輔助化療。輔助化療一般在術后4周以后開始,若患者術后恢復欠佳,可適當延遲輔助化療,但不宜超過術后2個月。第三,姑息性化療。對轉移性食管癌患者,如能耐受,推薦進行化療。轉移性食管癌經全身治療后出現疾病進展,可更換化療方案。根治性治療后出現局部復發或遠處轉移的患者,如能耐受,可進行化療。

  20世紀60年代末至70年代,食管癌的化療以單藥為主,常用的藥物是5-氟尿嘧啶,有效率為15%左右,無完全緩解率。20世紀80年代,順鉑開始用于治療食管癌,單藥有效率提高到21%。目前,順鉑是治療食管癌聯合化療方案中的主要用藥之一,它與5-氟尿嘧啶聯合使用可將有效率提高到25%至35%。另外,紫杉醇是治療食管癌最有效的藥物之一,它與順鉑聯合使用是晚期食管癌較好療效方案之一。

  針對食管癌的靶向治療,食管、胃交界處腺癌獲批適應癥藥物較多。例如,赫賽汀用于HER2陽性的食管、胃交界處腺癌;艾坦用于既往至少接受過2種系統化療后存在病情進展或復發的晚期胃腺癌或食管、胃交界處腺癌;雷莫蘆單抗用于二線局晚期或轉移性食管、胃交界處腺癌。尼妥珠單抗是全球唯一獲批用于食管鱗癌適應癥的靶向藥物,將它聯合化放療是不可切除食管癌的首選靶向治療方案。

  近年來,醫學研究和臨床實踐表明,免疫檢查點抑制劑在轉移性食管癌二線治療中取得了令人鼓舞的療效。國內外PD-1抗體治療食管鱗癌的有效率都在20%左右。(雁鳴)

責任編輯:倪敏

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